初診問診票

1. 基本情報
性別：
年 月 日
2. コロナ接種
ここからは詳細の問診になります。
お時間のある方はぜひお答えください。
3. 主訴・病歴 4. 体質確認
寒熱（冷え・のぼせ）：
口の渇き：
水分の摂り方（量）：
汗の出方（量）：
寝汗：
尿量：
食欲：
お通じの状態：
睡眠の状態：
睡眠薬：
5. 婦人科・その他
生理：
生理痛：
日 / 日間